+

Гормональная заместительная терапия

В связи увеличением продолжительности жизни растет доля женщин в постменопаузе. 85% из них имеют проявления климактерического синдрома и повышенные риски развития сахарного диабета, остеопороза, сердечно-сосудистых заболеваний [3]. Общепризнано, что гормонозаместительная терапия является эффективным способом восполнения дефицита эстрогенов. Что такое ЗГТ, кому ее назначают и какие есть особенности выбора препаратов – читайте в этой статье.

Что такое ЗГТ

Заместительная терапия гормонами при дефиците гормонов в организме сокращенно называется ЗГТ или ГЗТ. Этот термин используют применительно не только к недостатку женских половых гормонов. ЗГТ при возрастном климаксе имеет специальное название в медицине – менопаузальная гормональная терапия (МГТ).

Поскольку рецепторы к эстрогенам есть почти во всех органах и системах, то снижение содержания эстрогенов вкрови негативно сказывается на состоянии здоровья и качестве жизни пациенток. В научных исследованиях показано, что МГТ может предотвратить вазомоторные симптомы (приливы, потливость, нарушение сна, приступы тревоги и беспричинного беспокойства) в 75% случаев, снизить риски перелома шейки бедра на 30%, случаи развития сахарного диабета на 30%; сердечно-сосудистую смертность на 12–54%, а также дополнительно может снизить общую смертность на 31% у женщин в возрасте 50–59 лет3.

Заместительная терапия гормонами в менопаузе требует периодической корректировки дозы в зависимости от стадии репродуктивного старения, возраста, эффективности и переносимости лечения2.

Согласно результатам исследований в гинекологии, гормональная терапия наиболее эффективна, если начата в достаточно раннем возрасте (до 60 лет) и вскоре после наступления менопаузы (до 10 лет). Чем раньше начата ЗГТ, тем ниже риск развития осложнений (за исключением рака молочной железы, для которого характерна противоположная тенденция). Оптимальное время начала терапии гормонами пре- и ранняя постменопауза. Этот период называют «окном терапевтических возможностей». Если после наступления менопаузы прошло более 10 лет, то риски сердечно-сосудистых заболеваний превышают пользу от ЗГТ4.

У более молодых женщин ≥45 лет МГТ может быть назначена в случае наличия вазомоторных симптомов при отсутствии менструаций. При наличии скудных и редких месячных или их отсутствии в течение 4–6 месяцев и наличии приливов рекомендовано проведение гормонального обследования: фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) двукратно с перерывом 4–6 недель, тиреотропный гормон (ТТГ), пролактин. Если ФСГ >25 МЕ/л, то может быть назначена МГТ2.

Виды гормонозаместительной терапии

Гормональная заместительная терапия при климаксе должна подбираться строго индивидуально для каждой пациентки с учетом безопасности компонентов выбираемых препаратов и наличия у нее факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, рака молочной железы, остеопороза, сопутствующих заболеваний.

  • При отсутствии матки назначается монотерапия эстрогенами в непрерывном режиме за исключением случаев наличия эндометриоза (в таких случаях выбирают эстроген-гестагеновую схему или другое)
  • У женщин при наличии матки необходимо помимо эстрогенов добавлять гестагеновый компонент (прогестерон) для защиты эндометрия от избыточного пролиферативного действия эстрогенов и развития рака эндометрия (комбинированная схема)

В связи с вышеперечисленными группами выделяют 2 вида препаратов для комбинированной гормональной заместительной терапии:

  • Для циклического приема (повторяют циклы женского организма)
  • Для непрерывного приема

Подход к выбору схемы и дозы будет разным в зависимости от менопаузального статуса пациентки.

  • В пременопаузе

Предпочтительным является выбор низкодозированного препарата для цикличной терапии. Затем через 1-2 месяца необходим контрольный визит к врачу для оценки эффективности лечения. Если неприятные симптомы сохраняются, то дозировку увеличивают.

В случае ранней или преждевременной менопаузы начинают со стандартной дозы в цикличном режиме перорально, а при сохранении симптомов климактерического синдрома дозу повышают.

В случае появления побочных эффектов мастодинии (боль в молочных железах), отеков через 1-2 месяца пациентку оставляют на цикличной схеме, но снижают дозу до минимальной.

После старта терапии гормонами может потребоваться не только изменение дозы, но и схемы с циклической на непрерывную, например, в случае желания прекратить мажущие выделения во избежание прорывных маточных кровотечений.

  • В постменопаузе

После 12 месяцев прекращения менструаций рекомендуется начинать с непрерывной схемы МГТ и низкодозированных препаратов, регулярно проводить обследования для оценки рисков и пользы лечения. Также возможен старт с ультранизкой дозы, однако следует помнить, что женщинам и индексом массы тела >30, длительностью менопаузы >5 лет и возрастом моложе 55 лет этого может быть недостаточно. Важно знать, что желание профилактики остеопороза не является показанием для назначения МГТ.

  • После удаления матки (гистерэктомии)

У женщин моложе 51 года после гистерэктомии предпочтительной является монотерапия эстрогенами перорально или трансдермально (гель, пластырь) кроме случаев эндометриоза.

Риски применения ЗГТ

При заместительной гормональной терапии возможно возникновение следующих патологических процессов в организме женщины:

  • Постменопаузальные маточные кровотечения. Причиной их могут быть заболевания матки, шейки матки, влагалища или экстрагенитальная патология (патология ЖКТ или мочевыделительной системы).
  • Рак эндометрия. Хотя, научные исследования свидетельствуют о том, что риск развития рака эндометрия у постменопаузальных женщин значительно ниже в сравнении с женщинами, не получающими гормональную терапию2.
  • Рак молочной железы. Исследования показывают, несмотря на то, что нельзя точно определить безопасный интервал для применения МГТ, риск развития рака молочных желез значительно увеличивался уже после 5 -6 года приема МГТ6.
  • Венозная тромбоэмболия. В исследованиях было показано, что риск венозных тромбозов максимальный в первые 2 года применения МГТ и возрастает у женщин с избыточной массой тела и ожирением, в возрасте от 60 до 69 лет, с мутацией фактора V (Лейдена)6.

По мнению ряда исследователей применение комбинированной гормональной терапии в постменопаузе более 5 лет повышает риск развития рака эндометрия и смерти от него. При монотерапии эстрогенами оптимальные результаты риск/польза отмечаются на протяжении 7 лет применения4.

После 10 лет менопаузы не назначают МГТ, поскольку риски возникновения сердечно-сосудистой патологии выше, чем польза от лечения. При длительной терапии доза эстрогенов должна быть минимальной из возможных, которая дает терапевтический эффект.

Местная вагинальная терапия эстрогенами дает хороший эффект коррекции урогенитальных расстройств, однако при использовании ее непрерывно более 1 года повышается риск развития гиперплазии эндометрия4.

Трандермальная терапия эстрогенами в сочетании с гестагенами в любом виде более безопасна, чем пероральная, при повышенном риске венозных тромбозов, заболеваниях печени, желчнокаменной болезни или высоким риском ее развития.

Обследования перед ЗГТ

Непосредственно перед назначением гормонозаместительной терапии при климаксе женщинам необходимо провести ряд исследований:

  • УЗИ органов малого таза (половых органов)
  • Маммографию (рентгенологическое исследование молочных желез)
  • Коагулограмму (показатели свертываемости крови)
  • Онкоцитологическое исследование мазка из шейки матки (цервикального канала)

При необходимости врач может назначить исследование гормонального статуса с определением ФСГ (фолликулостимулирующего гормона) и ТТГ (тиреотропного гормона). В биохимическом анализе крови врача будут интересовать уровень глюкозы, инсулина, уровень толерантности к глюкозе, липидный профиль, онкомаркер СА 125. Денситометрия и пайпель-биопсия эндометрия проводятся при наличии показаний4.

Показания

Назначение терапии (МГТ/ЗГТ) показано следующим женщинам1:

в перименопаузе и постменопаузе для лечения:

  • вазомоторных симптомов умеренной и тяжелой степени, существенно снижающих качество жизни
  • симптомов генитоуренального менопаузального синдрома, сексуальной дисфункции

в перименопаузе и постменопаузе для профилактики

постменопаузального остеопороза при наличии факторов риска

для восполнения дефицита эстрогенов при:

  • преждевременной недостаточности яичников и ранней менопаузе
  • двусторонней овариэктомии

Таким образом, заместительная гормональная терапия при климаксе показана в случае выраженных вазомоторных симптомов, урогенитальных расстройств, наличия факторов риска развития остеопороза.

С профилактической целью для предупреждения развития деменции и болезни Альцгеймера, сердечно-сосудистых заболеваний прием ГЗТ считается необоснованным.

Противопоказания

Заместительная гормональная терапия для женщин имеет ряд абсолютных и относительных противопоказаний4.

Абсолютные противопоказания
  1. Рак молочной железы или подозрение на него
  2. Рак эндометрия или подозрение на него
  3. Кровотечения неясного генеза
  4. Тромбоэмболия венозная или идиопатическая
  5. Наличие артериального тромбоза или в недавнем прошлом
  6. Некомпенсированная артериальная гипертензия
  7. Острые заболевания печени
  8. Непереносимость препарата
  9. Кожная порфирия
Относительные противопоказания
  1. Миома матки
  2. Эндометриоз
  3. Мигрень
  4. Венозный тромбоз или тромбоэмболия в анамнезе
  5. Семейная гипертриглицеридэмия
  6. Желчнокаменная болезнь
  7. Эпилепсия
  8. Повышенный риск развития рака молочной железы

Достоинства и недостатки использования препаратов для ГЗТ

ЗГТ препараты могут содержать эстрогены, гестагены и иногда андрогены. Все эстрогенсодержащие средства могут вводиться в организм 3 путями:

  • Для перорального приема (таблетки, капсулы или драже)
  • Для трансдермального введения (пластыри, гели)
  • Для вагинального приема (мази, капсулы, свечи)

Каждый из этих способов применения имеет свои недостатки и преимущества:

Способ введения:

Пероральный

Преимущества:

  • Благоприятно влияет на липидный профиль плазмы крови, снижает индекс атерогенности
  • Положительно влияет на эндотелий сосудов, сохраняет их эластичность
  • Традиционная и простая лекарственная форма

Недостатки:

  • Требуются относительно высокие дозы препаратов для достижения эффекта
  • Всасывание снижается при нарушении функции ЖКТ
  • Противопоказаны при заболеваниях печени, высоком артериальном давлении, риске тромбозов, желчнокаменной болезни

Трансдермальный

Преимущества:

  • Возможно применение при болезнях печени, желчнокаменной болезни, риске тромбозов, повышенном артериальном давлении

Недостатки:

  • Противопоказаны при заболеваниях кожи (дерматиты, аллергия)
  • При наличии матки обязательно требуют введения гестагенового компонента
  • Сложность точного расчета дозы в сантиметрах геля

Вагинальный

Преимущества:

  • Значительное улучшение при урогенитальном менопаузальном синдроме (сухость влагалища, зуд, жжение, боль при половом контакте)
  • Снижает частоту рецидивирующих вагинальных инфекций в менопаузе
  • Не требует добавления в схему гестагенов

Недостатки:

  • Отсутствуют системные эффекты поскольку происходит только местное воздействие
  • Не происходит профилактики поздних обменно-метаболических изменений климакса

Ованелия для ЗГТ

Ованелия — препарат для заместительной гормональной терапии на основе синтетического эстриола аналогичного натуральному, вырабатываемому в яичниках женщин. Выпускается в виде вагинальных свечей в дозировке 0,5 мг эстриола.

рецептурный препарат

Ованелия минимально попадает в системный кровоток, поэтому работает преимущественно в зоне введения. Препарат назначают для коррекции генитальных и уренальных симптомов при недостатке эстрогенов. Ованелия обладает всеми преимуществами препаратов для вагинального применения:

  • Значительно улучшает симптомы дискомфорта, сухости, зуда, жжения влагалища, боль и кровоточивость при половом контакте
  • Снижает частоту рецидивирующих инфекций (вагинита, цистита, уретрита) в менопаузе
  • Не требует добавления в схему гестагенов, а позволяет корректировать состояние монотерапией без смены средства
  • Восстанавливает кислотно-щелочной баланс во влагалище в сторону кислого, что способствует восстановлению лактофлоры
  • При использовании перед операциями на половых органов или с влагалищным доступом улучшает регенерацию тканей
  • Снижает частоту недержания мочи, нестерпимое желание помочиться, частоту мочеиспусканий

Отечественный лекарственный препарат Ованелия выпускается по 15 свечей в упаковке. Этого количества хватает на 2 недели применения, так как средство применяют 1 раз в день на ночь ежедневно регулярно и длительно (5-7 лет). Свечи имеют маленький размер и особую анатомическую форму, что позволяет безболезненно их вводить даже в случае сухого влагалища.

Вагинальные свечи Ованелия назначает врач после осмотра и необходимого обследования. В аптеке препарат можно купить по рецепту врача. Самостоятельное назначение себе лекарства с эстриолом не рекомендовано, поскольку имеются противопоказания.

Список литературы

  1. Клинические рекомендации – Менопауза и климактерическое состояние у женщины – 2021-2022-2023 (02.07.2021) – Утверждены Минздравом РФ http://disuria.ru/_ld/11/1199_kr21N95MZ.pdf
  2. Ашрафян Л.А., Балан В.Е., Баранов И.И., Белая Ж.Е., Бобров С.А., Воронцова А.В., Дубровина С.О., Зазерская И.Е., Иловайская И.А., Карахалис Л.Ю., Лесняк О.М., Мазитова М.И., Подзолкова Н.М., Протасова А.Э., Серов В.Н., Сметник А.А., Сотникова Л.С., Ульрих Е.А., Чернуха Г.Е., Юренева С.В. Алгоритмы применения менопаузальной Гормональной терапии у женщин в период пери- и постменопаузы. Совместная позиция экспертов РОАГ, РАМ, АГЭ, РАОП //Акушерство и Гинекология №3, 2021 https://dx.doi.org/10.18565/aig.2021.3.210-221
  3. Улумбекова Г.Э., Худова И.Ю. Оценка демографического, социального и экономического эффекта при приеме менопаузальной гормональной терапии. ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ. 2020; 6(4): 23-53.
  4. Лебедева О., Пахомов С., Нагорный А., Головченко О. Заместительная гормональная терапия при климактерическом синдроме у женщин//Врач №6, 2015
  5. Anderson G.L., Chlebowski R.T., Rossouw J.E. et al. Prior hormone therapy and breast cancer risk in the Women’s Health Initiative randomized trial of estrogen plus progestin // Maturitas. 2006. Vol. 55. P. 103–115.
  6. Унанян А.Л., Кузенкова Н.Н., Сидорова И.С., Никитина Н.А., Чушков Ю.В., Кудрина Е.А., Сиордия А.А., Гадаева И.В., Бабурин Д.В. Менопаузальная терапия: преимущества и риски применения. РМЖ. Гинекология. Акушерство. 31 августа 2017 https://www.rmj.ru/articles/ginekologiya/Menopauzalynaya_terapiya_preimuschestva_i_riski_primeneniya/#
+
Ваше сообщение отправлено.
+
информация предназначена для специалистов здравоохранения