Гистерэктомия — удаление матки

Виды операции по удалению матки 

В зависимости от уровня удаления органа операция может делиться на:

1. Тотальную (полную) гистерэктомию, при которой происходит удаление тела матки и шейки матки.

2. Субтотальная (надвлагалищная) гистерэктомия, при которой происходит удаление тела матки, шейку матки оставляют.

Гистерэктомия может быть выполнена несколькими способами доступа: лапароскопическим, лапаротомическим, влагалищным (вагинальным)¹, робот-ассистированным доступами.

• Лапароскопический доступ: Операция проводится через небольшие проколы на животе, что позволяет избежать больших разрезов и рубцов, сокращает время восстановления и снижает риск осложнений.
• Лапаротомический доступ: Удаление матки происходит через один разрез на передней брюшной стенке. Этот доступ часто используется, когда требуется большой объем оперативного вмешательства или имеются противопоказания к лапароскопии.
• Влагалищный доступ: Операция проводится через влагалище. Этот метод считается наименее травматичным², но подходит не всем пациенткам, также важен навык владения данной техникой оперирующим врачом.
• Робот-ассистированный доступ: Робот-ассистированная гистерэктомия

(RAH) — Это высокотехнологичный вариант лапароскопической операции, где хирург управляет инструментами не напрямую, а через компьютерную консоль, используя роботизированную систему (чаще всего da Vinci Surgical System). Это не автономный робот, а «интеллектуальные руки» хирурга.

Показания к удалению матки — это гинекологические заболевания, при которых удаление матки является необходимым методом лечения для спасения жизни или улучшения ее качества, когда другие методы оказались неэффективны.

Вот основные группы показаний:

1. Онкологические заболевания и предраковые состояния органов малого таза:

• Рак эндометрия. Наиболее частая онкологическая причина.
• Рак шейки матки на определенных стадиях или при рецидиве заболевания.
• Саркома матки: Злокачественная опухоль мышечного или соединительнотканного слоя матки.
• Рак яичников или фаллопиевых труб: Матка обычно удаляется вместе с придатками в рамках комплексного лечения.
• Тяжелая дисплазия шейки матки: особенно при рецидивах после лечения, невозможности выполнить конизацию или у женщин, не планирующих беременность.
• Рецидивирующая гиперплазия эндометрия с атипией: когда консервативная терапия неэффективна или противопоказана.

2. Доброкачественные заболевания, значительно ухудшающие качество жизни:

Миома матки, чаще всего при:

• Обильных, длительных менструациях, приводящих к анемии, не поддающейся коррекции.
• Хронических тазовых болях, не купируемых медикаментозно.
• Симптомах сдавления соседних органов (учащенное мочеиспускание, запоры, боли в пояснице).
• Больших размерах миомы (размер матки > 12 недель беременности) или быстром росте.

3. Аденомиоз (эндометриоз матки): Глубокое прорастание эндометрия в мышечный слой матки, вызывающее:

• Синдром хронический тазовой боли
• Обильные, болезненные менструации с анемией.
• Увеличение размеров матки.
• Когда гормональная терапия и малоинвазивные методы неэффективны.

4.⁠ ⁠Рецидивирующие обильные маточные кровотечения (меноррагия) при:

• Неэффективности медикаментозного лечения (транексамовая кислота, гормонотерапия).
• Неэффективности или невозможности абляции/резекции эндометрия.
• Выраженной анемии, существенно снижающей качество жизни.

5.⁠ Выпадение (пролапс) матки и стенок влагалища: в некоторых случаях, когда матка опущена значительно или находится за пределами влагалища.

III. Угрожающие жизни неотложные состояния:

1.⁠ ⁠Неконтролируемое маточное кровотечение: В родах или послеродовом периоде (атония матки, разрыв матки, врастание плаценты) или при других состояниях (перфорация матки, коагулопатии), не останавливающееся консервативно и с помощью органосохраняющих операций.

2.⁠ ⁠Гнойные осложнения: пиометра (скопление гноя в матке), метроэндометриты, при неэффективности консервативной терапии.

Противопоказания к гистерэктомии матки 

Противопоказания к гистерэктомии делятся на абсолютные (когда операция категорически запрещена) и относительные (когда риски высоки, но операция возможна после коррекции состояния и при оценке соотношения польза/риск).

Решение всегда принимается индивидуально в каждом отдельно взятом случае.

 «Относительность» противопоказаний: при жизнеугрожающих показаниях (рак, профузное кровотечение) многие относительные противопоказания отходят на второй план.

Польза от операции (спасение жизни) перевешивает риски. Операция проводится в максимально возможных безопасных условиях.

Большинство относительных противопоказаний – это состояния, которые можно и нужно корректировать перед плановой операцией (компенсировать хронические болезни, вылечить инфекции, скорректировать анемию).

Решение о проведении гистерэктомии всегда основывается на тщательном анализе соотношения пользы и риска для конкретной пациентки.

Подготовка к операции 

Подготовка к гистерэктомии — комплексный процесс, направленный на снижение рисков операции и ускорение восстановления. При влагалищном доступе особое внимание уделяется состоянию тканей влагалища.

Ключевые этапы:

1. Медицинское обследование и консультации специалистов:

1.1 Консультация гинеколога-хирурга: Обсуждение типа операции (тотальная/субтотальная), необходимости удаления придатков, рисков, последствий, альтернатив. Подписание информированного согласия.

1.2 Лабораторные анализы.

Инструментальная диагностика: ЭКГ, Флюорография или рентген грудной клетки, УЗИ органов малого таза, иногда МРТ (для уточнения размеров матки, состояния придатков, исключения спаек).

1.3 Консультации специалистов: Терапевта, анестезиолога, профильных специалистов при наличии хронических заболеваний.

2. Коррекция состояния здоровья при наличии отклонений:

Лечение анемии, компенсация хронических болезней, Отмена/замена или коррекция схемы приема препаратов, устранение очагов инфекций.

3. Местная подготовка влагалища (особенно важна для вагинального доступа)

Эстрогеновые свечи (кремы/гели). У женщин в пери- и постменопаузе часто развивается атрофия слизистой влагалища из-за дефицита эстрогенов. Ткани становятся сухими, истончёнными, хрупкими, с пониженным кровоснабжением. Для улучшения местного кровотока, эластичности и состояния слизистой перед хирургическим вмешательством рекомендованы местные препараты эстриола в форме вагинальных свечей.

Применение эстрогеновых свечей:

1. Облегчает технику операции (снижается риск разрывов).

2. Улучшает заживление швов после операции.

3. Снижает риск интраоперационных кровотечений.

Наиболее эффективны местные формы эстриола — они оказывают минимальное системное действие. В числе таких препаратов, Ованелия — вагинальные суппозитории с эстриолом, применяемые курсом 2 недели до операции (по 1 свече на ночь во влагалище). Препарат способствует восстановлению слизистой и подготовке тканей к вмешательству.

Ход операции и возможные риски 

Ход операции гистерэктомии варьируется в зависимости от доступа и объема оперативного вмешательства. Ниже – обобщенное описание этапов и основные риски.

Общий ход операции (этапы):

• Анестезия
• Обработка операционного поля.
• Доступ к матке:

1. Абдоминальный (открытый): Разрез на животе – вертикальный (срединный) или горизонтальный (по Пфанненштилю).

2. Вагинальный: Разрез в своде влагалища вокруг шейки матки. Матка удаляется через влагалище.

3. Лапароскопический: 3-4 прокола в животе. Вводятся троакары (трубки) для камеры и инструментов. Брюшная полость наполняется газом (CO₂).

4. Робот-ассистированный: как лапароскопия, но хирург управляет инструментами роботизированной системы с консоли.

• Мобилизация матки: 

Пересечение связок, фиксирующих матку, Отделение мочевого пузыря от передней стенки матки и шейки, Обработка сосудов (маточных артерий): клипирование, коагуляция или лигирование.

• Удаление матки:

1. Тотальная гистерэктомия: отделение матки от влагалища (шейка удаляется вместе с телом матки).

2. Субтотальная (надвлагалищная): тело матки отсекается от шейки. Культя шейки ушивается.

3. Решение о придатках: если показано, удаляются яичники и трубы (сальпингоофорэктомия).

• Гемостаз: Тщательный контроль кровотечения.
• Восстановление анатомии: Фиксация культи влагалища к связкам.
• Завершение: Промывание брюшной полости (санация). Установка дренажа (по показаниям). Послойное ушивание разрезов или проколов.

Возможные риски и осложнения гистерэктомии

Интраоперационные (во время операции):

1. Кровотечение: Самое частое осложнение. Может потребовать переливания крови. Риск выше при крупных миомах, эндометриозе, спайках, ожирении.

2. Повреждение соседних органов: мочевой пузырь, мочеточники, кишечник (тонкая, прямая кишка), крупные сосуды.

3. Анестезиологические риски: Реакция на наркоз, проблемы с интубацией, аритмии, падение АД.

II. Ранние послеоперационные (первые дни-недели): Инфекции, тромбоэмболические осложнения, гематома/серома (скопление крови или жидкости в области операции), расхождение швов, нарушение функции кишечника, задержка мочи.

III. Поздние (через недели-месяцы): 

• Спаечная болезнь — Образование рубцовых тяжей между органами малого таза и брюшной полости. Может вызывать хронические тазовые боли, запоры, кишечную непроходимость. Риск выше при абдоминальном доступе.
• Хроническая тазовая боль: может быть связана со спайками, невропатией (повреждение нервов), эндометриозом.
• Пролапс (опущение) купола влагалища: Риск выше при вагинальном доступе, особенно если были предпосылки к пролапсу или слабость тазового дна.
• Формирование свищей– патологическое соустье между органами из-за плохого заживления или инфекции.
• Синдром «отсутствующего органа»: психологический дискомфорт, чувство потери.
• Ранняя хирургическая менопауза (если удалены яичники): Приливы, сухость влагалища, остеопороз, сердечно-сосудистые риски. Требует обсуждения заместительной гормональной терапии.
• Изменения в сексуальной функции: у большинства пациенток – улучшение, так как нет боли/кровотечений). У части – снижение либидо, диспареуния (боль при половом акте), особенно при удалении яичников без ЗГТ или при укорочении влагалища.

Как минимизировать риски?

1. Тщательная предоперационная подготовка (коррекция анемии, лечение инфекций, компенсация хронических болезней, эстрогеновые свечи при атрофии для вагинального доступа).

2. Выбор оптимального доступа и объема операции опытным хирургом.

3. Профилактика инфекций.

4. Профилактика тромбозов (чулки, раннее вставание, лекарственные препараты).

5. Точная техника операции с визуализацией анатомии.

6. Адекватное обезболивание после операции для ранней активизации.

7. Соблюдение послеоперационных рекомендаций (ограничение нагрузок, полового покоя).

Восстановление и реабилитация после удаления матки 

Восстановление после гистерэктомии — многоэтапный процесс, требующий терпения и соблюдения рекомендаций. Его сроки и особенности зависят от доступа, объема операции, возраста и общего здоровья, наличия осложнений.

Что ускорит восстановление?

• Ранняя активизация — Улучшает кровообращение, снижает риск тромбозов и спаек.
• Отказ от курения — Ускоряет заживление тканей.
• Бандаж — Поддерживает живот после абдоминальной операции.

Немаловажно помнить про психологические аспекты:

• Положительные изменения: Отсутствие болей, кровотечений, страха онкологии. Гистерэктомия не влияет на женственность! Общение в группах поддержки, открытый диалог с партнером.

Ранний климакс после удаления матки: как справиться с приливами и депрессией

Ранний климакс после удаления матки может наступить только при удалении матки вместе с яичниками (хирургическая менопауза). Резкое падение эстрогена вызывает не только приливы, но и эмоциональные бури.

Вот стратегии борьбы:

1. Заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Дозировку и препараты подбирает гинеколог!

2. Немедикаментозные методы: 

3. Охлаждение: Портативный вентилятор, холодная вода в пульверизаторе, охлаждающая подушка.

Отказ от острой пищи, кофеина, алкоголя, горячих напитков.

4. Глубокое дыхание: 6–8 вдохов/мин в начале прилива снижает его интенсивность.

• Фитоэстрогены или антидепрессанты (если ЗГТ противопоказана).

Как бороться с депрессией и перепадами настроения.

• ЗГТ – снова на первом месте! Эстроген напрямую влияет на выработку серотонина.
• Антидепрессанты. Могут быть назначены гинекологом при наличии показаний.⁴
• Психотерапия.  КПТ (когнитивно-поведенческая): учит управлять мыслями-триггерами тревоги.  Группы поддержки: Общение с теми, кто пережил подобное.⁵
• Образ жизни.  Сон 7–8 часов: Темная прохладная спальня, плотные шторы для ночного сна. Физическая активность: 30 мин/день (ходьба, йога, плавание) приводят к выбросу эндорфинов.  Сбалансированное разнообразное питание.

Жизнь после удаления матки 

• Жизнь после удаления матки (гистерэктомии) — это новый этап, а не конец полноценного существования. При грамотной реабилитации и психологической адаптации большинство женщин отмечают улучшение качества жизни.
• Нет менструаций — больше никаких болей, кровотечений, анемии или смены планов из-за «критических дней».
• Нет беременности — бесплодие необратимо. Если репродуктивные планы не реализованы — обсудите с врачом заморозку яйцеклеток и суррогатное материнство.

Гормональный фон:  

• Если яичники сохранены — менопауза наступит естественно.
• Если яичники удалены до начала естественной менопаузы- начнется хирургическая менопауза, может потребоваться назначение заместительной гормональной терапии.

Секс после гистерэктомии 

Сексуальная жизнь у большинства женщин после гистерэктомии улучшается (нет боли, страха беременности).

Оргазм возможен. Клитор и эрогенные зоны влагалища сохраняются. Ощущения остаются прежними или усиливаются.

Гормональный фон (если яичники сохранены) не меняется. Либидо и увлажнение влагалища не страдают.

Длина влагалища. При стандартной тотальной гистерэктомии влагалище не укорачивается. Исключение — радикальные операции при раке. Мужчина, не знающий о прошедшей операции, может ничего не заметить во время секса.

Что может измениться (и как это корректировать):

Сухость влагалища. Если удалены яичники, возможен дефицит эстрогена, в таких ситуациях могут облегчать симптомы лубриканты на водной основе, увлажняющие интимные гели, Местный эстриол (один из вариантов — свечи Ованелия) — по назначению врача.

Дискомфорт или боль возможны при образовании рубцов во влагалище, спайках, недостатке смазки. Корректируется подбором позы, использованием лубрикантов, диалогом с партнером, увеличением длительности прилюдии.

Снижение либидо может возникнуть на фоне стресса, депрессии, при хирургической менопаузе. При данных проблемах помогут справиться: психотерапевт, КПТ, антидепрессанты, ЗГТ.

Препараты после удаления матки: что принимать обязательно 

После проведения операции гистрэктомия нет стандартного списка препаратов, показанных для приема всеми пациентками. Все решается индивидуально.

В первые дни после операции рекомендуют применение обезболивающих препаратов, антибиотикопрофилактика для снижения риска инфекционных осложнений, также могут быть рекомендованы лекарственные средства для профилактики тромбозов.

В дальнейшем, если удалены яичники, может быть рекомендована заместительная гормональная терапия, местная терапия при сухости слизистых, а также средства для поддержки плотности костной ткани.

Важно помнить, что каждый препарат подбирается врачом в зависимости от показаний к операции, техники ее проведения, возраста пациентки и наличия клинических симптомов.